Недостаточность лютеиновой фазы – популярный гинекологический диагноз.

ivf-ukraine-slide01
7 фактов о бесплодии, которые вы не знали.
Апрель 19, 2018
belly-3186730_1280-min
Применение L-карнитина при поликистозе яичников.
Май 7, 2018

Недостаточность лютеиновой фазы – популярный гинекологический диагноз.

embryo-1514192_1280-min

Недостаточность второй (лютеиновой) фазы менструального цикла ( НЛФ) хотя бы раз в жизни выставлял специалист практически каждой женщине. Насколько же он опасен?

В приказе МОЗ Украины № 624 от 03.11.2008 отражены рекомендации и критерии диагностики НЛФ:

  • Соотношение уровня прогестерона в первую и вторую фазы менструального цикла ( менее чем в 10 раз). Сдавать анализ крови на прогестерон гинекологи рекомендуют на 21-й день м.ц. при 28-дневном цикле
  • Определение реологических свойств цервикальной слизи
  • Определение динамики симптома “зрачка” (закрытие цервикального канала после 21-го дня цикла)
  • Данные УЗД органов малого таза
  • Двукратное гистологическое исследование пайпель-биопсии эндометрия на 22-24-й день м.ц. (3-дневное отставание эндометрия от фазы цикла)

Понятно, что данные нормативной документации 10-летней давности устаревают. В 2015 году в специализированном журнале Fertility and Sterility был опубликованан документ комитета по клинической практике Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) с мнениями экспертов относительно клинической значимости, принципов диагностики и коррекции НЛФ.

Современный взгляд на проблему – НЛФ встречается как у здоровых женщин с нормальным менструальным циклом, так и у пациенток с патологиями репродуктивной сферы. Прогестерон – ключевой гормон в процессах имплантации и развития эмбриона, однако специалисты ASRM отмечают, что не существует доказательной базы, подтверждающей значение НЛФ как одной из основных причин невынашивания беременности и бесплодия.

Для нормального развития беременности требуется продукция прогестерона желтым телом после прохождения овуляции и на протяжении I триместра беременности, пока не установится нормальное функционирование плаценты. В то же время не менее важной для имплантации является оптимальная секреция хорионического гонадотропина (ХГЧ).

Термин “недостаточность лютеиновой фазы” характеризует состояния, при которых уровень эндогенного (вырабатываемого самим организмом) прогестерона не обеспечивает функциональную секреторную активность эндометрия. Это приводит к нарушению процесса имплантации и развития эмбриона. Первое описание синдрома было сделано в 1949 г., однако до сегодняшнего дня ведутся споры о клинической значимости НЛФ. Это можно объяснить сложностями диагностики данного состояния – отсутствием достоверного диагностического маркера.

НЛФ по мнению мировых экспертов связана с:

  • анорексией, голоданием( резкой потерей массы тела)
  • стрессом
  • значительными физическими нашрузками
  • ожирением
  • увеличением возраста
  • короткими менструальными циклами
  • замирание беременностей раннего срока
  • бесплодием
  • предменструальными кровомазаньями
  • синдромом поликистозных яичников
  • эндометриозом
  • патологией щитовидной железы и гиперпролактинемией
  • стимуляцией яичников в ходе вспомогательных репродуктивных технологий

Нас как репродуктологов интересует нарушения лютеиновой фазы в ходе проведения ЭКО. В циклах с использованием как агонистов, так и антагонистов ГнРГ наблюдается дефицит продукции гормонов во вторую фазу цикла. При использовании агонистов ГнРГ это обусловлено пролонгированным подавлением (супрессией) секреции ЛГ. Этот эффект наблюдается до 3 недель после достижения подавления. При использовании антагонистов ГнРГ также выявляется снижение вероятности наступления беременности, хотя восстановление секреции ЛГ происходит быстрее. Одним из объяснений является гипотеза о подавлении продукции эндогенного ЛГ под воздействием высокого уровня гонадотропинов в фазу стимуляции. Это еще раз подтверждает, что планирование сегментированного цикла более рационально и позволяет достичь более высокой эффективности достижения беременности (до 70-80%).

Диагностические критерии НЛФ базируются на следующих физиологических критериях:

  • длительность нормальной лютеиновой фазы составляет 12-14 дней
  • максимальный уровень прогестерона при олтсутствии оплодотворения происходит на 6-8-й день после овуляции
  • секреция прогестерона происходит в пульсирующем режиме
  • изменения эндометрия являются результатом воздействия эстрогенов в фолликулярную фазу и эстрогена/прогестерона в лютеиновую
  • в случае оплодотворения секреция прогестерона происходит в желтом теле и зависит от уровня секреции ХГЧ
  • недостаточный уровень ХГЧ приводит к недостаточной стимуляции секреции прогестерона желтым телом и к низким уровням этого гормона

Для диагностики НЛФ используют тесты на овуляцию по определению уровня ЛГ в моче, фолликулометрия, определения уровня прогестерона в крови, пайпель-биопсия эндометрия.

Определение уровня прогестерона является одним из самых распространенных методов, однако нужно четко понимать, что секреция прогестерона происходит в импульсивном режиме, отражая секрецию ЛГ. В течение 90 минут может наблюдаться 8-кратное изменение его уровня и могут быть значительные колебания в разных менструальных циклах. Т.е. ставить диагноз по одному результату анализа крови не рационально. Также очень важен день сдачи анализа. Пик уровня отмечается на 6-8-й день после овуляции, а это не всегда 21-й день м.ц. День сдачи должен определяться для кожной пациентки индивидуально.

Биопсия эндометрия является золотым стандартом состояния эндометрия и выявления НЛФ. При исследовании биоматериала ориентируются на микроскопические изменения, характерные для лютеиновой фазы и наличие пиноподий во время “окна имплантации”. Однако рандомизированные исследования выявили нарушения в состоянии эндометрия у 25% здоровых, регулярно менструирующих женщин с нормальной фертильностью, так что полагаться исключительно на данные биопсии также нельзя. Ситуацию следует анализировать комплексно.

Алгоритм обследований следующий. Вначале исключаются изменения в центральном звене регуляции (гипоталамо-гипофизарная дисфункция), патология щитовидной железы и гиперпролактинемия. Далее рассматривается вопрос о назначении препарата прогестерона ( хотя на сегодняшний день не определено значение минимально необходимого уровня), комбинации прогестерона и эстрогена, введения ХГЧ в лютеиновой фазе, индукции овуляции кломифеном или гонадотропинами.

Поддержка лютеиновой фазы в циклах ЭКО включает обычно назначение парентеральной и вагинальной форм прогестерона с постепенным уменьшением дозы до 12-16 недель беременности.

 

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*