Двойная стимуляция в одном менструальном цикле при бедном  запасе яичников: поймай свою волну

Физиология женской фертильности
Как стать счастливыми родителями: коротко о фертильности
Октябрь 18, 2018

Двойная стимуляция в одном менструальном цикле при бедном  запасе яичников: поймай свою волну

Двойная стимуляция эко

Снижение овариального резерва является актуальной проблемой  репродуктологии. Оперативные вмешательства на яичниках, эндометриоз, возраст и другие факторы становятся причиной бедного ответа на стимуляцию у 24-48% пациенток в протоколах ЭКО. Отсутствие ооцитов при пункции яичников становится огромным ударом для психологического состояния и без того лабильных женщин с проблемой бесплодия в анамнезе.

Двойная стимуляция ЭКО: появление идеи

Большинство протоколов стимуляции начинаются в фолликулярную фазу, со 2-3 дня менструального цикла и длятся в среднем 10 дней. Через 35-36 часов после введения триггера проводится пункция фолликулов. Ученые задались вопросом: «А что происходит с антральными фолликулами дальше, в лютеиновую (вторую ) фазу цикла? Они регрессируют?» Оказывается, что нет. Фолликулы не подлежат атрезии, а скорее находятся на ранней стадии  развития. Так появилась «волновая теория». Согласно предположениям репродуктологов существует несколько волн развития антральных фолликулов в одном менструальном цикле. Соответственно индукцию овуляции при необходимости можно проводить также дважды в одном цикле.

Это актуально не только при истощенном резерве яичников, но и для медицинского туризма, например, когда часовые рамки пребывания в клинике ограничены. В последнем случае за короткий промежуток времени удается создать запас эмбрионов для дальнейшего переноса. Также данная тактика применяется для сохранения фертильности пациенток перед лечением онкопатологии. В подобных случаях в качестве основного стимулирующего средства применяется летрозол.

Исследование двойной стимуляции овуляции

Российские репродуктологи в 2017 году провели проспективное  рандомизированное исследование процесса двойной стимуляции, в котором было задействовано 148 пациентки.

Критериями отбора были:

  • Возраст от 25 до 42 лет
  • АМГ(антимюллеровский гормон) менее 1,2 нг/мл
  • Уровень ФСГ 11-20 м МЕ/мл
  • ИМТ (индекс массы тела) от 18 до 29 включительно
  • Безуспешные попытки ЭКО + ИКСИ в анамнезе

Критерии исключения из исследования:

  •  эндометриоз 3-4 степени
  • пороки развития половых органов
  • патозооспермия 3-4 степени

Все пациентки были разделены на две группы с учетом фазы стимуляции суперовуляции.

В 1 группе стимуляция проводилась в фолликулярную фазу, во 2 группе – в фолликулярную и лютеиновую. Стартовая доза подбиралась индивидуально, с учетом возраста и запаса антральных фолликулов. В 1 группе со 2-го дня м.ц. вводили от 150 до 225 МЕ р-ФСГ и 75-150 МЕ менопаузального гонадотропина. При достижении фолликулами диаметра 14 мм вводился ан-ГнРГ ( оргалутран 0,25 мг). Триггер («Трипторелин», 0,2 мг) вводился при достижении двух или больше фолликулов размера  более 17 мм. Поддержка лютеиновой фазы сопровождалась применением микронизированного прогестерона («Утрожестан») в дозе 600 мг/день с первых суток после пункции в течение 10 дней.

Пациентки 2 группы подвергались двойной стимуляции. Первая стимуляция проводилась по схеме, описанной выше. Через 3-4 дня после первой пункции начиналась стимуляция в лютеиновую фазу. Критерием начала стимуляции было наличие в каждом яичнике 2 и более антральных фолликулов 3-8 мм в диаметре. Доза стимулирующих препаратов  составляла от 150 до 225 МЕ р-ФСГ и 75-150 МЕ менопаузального гонадотропина. Ан-ГнРГ не применялись. Для предотвращения менструальноподобной реакции применялся норколут (норэтистерон) в дозе 10 мг с момента достижения доминантными фолликулами 13 мм до дня введения триггера. Триггер (трипторелин 0,2 мг) вводился при наличии двух и более фолликулов больше 17 мм.

Оплодотворение яйцеклеток проводилось исключительно методом ИКСИ с дальнейшей криоконсервацией 3-дневных эмбрионов или бластоцист – эмбрионов 5-го дня развития.  Перенос проводился только в криоциклах.

Подготовка эндометрия для криопереноса проводилась с помощью гормонотерапии – «Прогинова» при ЭКО 2 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки с 5-го дня м.ц. и «Утрожестан» – 600 мг/сутки при достижении эндометрием 8-10 мм и трехслойной структуры по данным УЗД.

Результаты исследования двойной стимуляции при низком овариальном резерве

При сравнительном анализе уровня эстрадиола в двух группах была отмечена одниковая динамика роста его концентрации в зависимости от ответа яичников на стимуляцию.

Анализ эмбриологического этапа выявил статистически достоверное увеличение общего числа полученных яйцеклеток, зрелых ооцитов и нормально оплодотворенных, а также увеличения числа полученных эмбрионов высокого качества при двойной стимуляции за счет  стимуляции в лютеиновой фазе. Это подтверждает отсутствие влияния фазы стимуляции яичников на эмбриологический исход программы ЭКО.

Интересно, что при стимуляции в лютеиновую фазу было получено большее количество яйцеклеток, чем при стимуляции  в фолликулярную. Но следует отметить, что суммарная доза гонадотропинов, потраченная на стимуляцию в лютеиновую фазу, в данном исследовании оказалась значительно выше, чем таковая в фолликулярную (3 000- 3500 МЕ и 1800-2500 МЕ соотвественно).

Сравнение исходов криопротоколов выявило сопоставимую частоту наступления беременности в обеих группах (48,6 в 1-й и 55,3% во 2-й группе).

Учитывая тенденцию к «пациент-ориентированной» медицине, стимуляция в лютеиновую фазу решает проблему психологического дискомфорта пациенток ЭКО при низком овариальном резерве, с бедным ответом яичников при стимуляции в фолликулярную фазу. Также двойная стимуляция дает возможность за короткий срок собрать индивидуальный банк эмбрионов для криопротокола.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*